CLÍNICA LAZZAROTTO

Clínica Lazzarotto
ESCLARECIMENTOS COMPLEMENTARES SOBRE FOME, SACIEDADE
E BYPASS EM GERAL. PORQUE TENHO MAIS OU MENOS FOME?


Se os olhos visualizarem um alimento colorido, belo e apetitoso ocorre
secreção mais intensa do hormônio da fome chamado Grelina dando a sensação
de "oco no estômago" ou o "grunhido", principalmente quando está com fome.
Este hormônio é formado em múltiplas regiões do corpo, mas a maior secreção
de grelina é no estômago regredindo após a alimentação.
O estômago, ao se distender após as refeições, e o intestino delgado com
seu sistema enzimático desencadeia a formação de hormônios sacietógenos
(colecistoquinina -CCK- principalmente no duodeno, e APOA4 na gordura) que
emitem sinais ao cérebro que está na hora de parar de comer. Se continuasse
comendo aumentaria tanto os níveis de açúcar no sangue (glicose) que faria o
organismo entrar em desequilíbrio, como pessoa diabética em mais alto grau.
Quando o alimento chega ao último um metro do intestino delgado, em
torno da válvula ileocecal, estimula uma célula particular chamada célula "L",
a produzir hormônios tais como o peptídeo GLPI (glucagon like peptide 1), o
oxintomodulin, e o peptídeo YY (ou PYY) e outras descargas neurais
não bem conhecidas.
No intestino são produzidos 70% a 90% da serotonina (5-HT), o
hormônio do bem estar, do humor e da felicidade. "O intestino é a maior glândula
produtora de hormônios do corpo" afirma Dr. David Cummings (professor na
Divisão de Endocrinologia da Universidade de Washington, Seattle, EUA), autor
da pesquisa sobre o hormônio Grelina e outros agentes envolvendo o apetite.
Quando o alimento faz um atalho no intestino delgado estimula
precocemente as células "L", e o estômago é "enganado”, ocasionando
sensação de saciedade mesmo com pouca comida no seu interior, bem como

estimulam o efeito incretínicos dos hormônios (hormônios que regulam o
metabolismo da glicose – insulina, glucagon, amilina, GLP-1 e GIP).
Após cirurgias com Bypass, como existe um atalho no intestino delgado,
em 2/3 de pessoas operadas, ocorre bloqueio do apetite de 20% a 60%, em
relação ao seu estado anterior da cirurgia, sendo maior no pós-operatório
imediato e menor no tardio em face de as células "L" serem estimuladas
precocemente. Apesar desse benefício, no pós-operatório imediato, é
indispensável a ingestão de proteínas (carnes, ovos, queijo, etc...) para boa
cicatrização dos tecidos.
Pacientes operados, especialmente portadores de diabetes tipo II, devem
ingerir água a temperatura ambiente com os alimentos para que o bolo alimentar
chegue precocemente ao íleo terminal. O contato precoce dos alimentos nesta
região estimula a produção de hormônios incretínicos como o GLPI, e o GIP
(polipeptídio de inibição gástrica também chamado de peptídeo inibidor da
glicose) secretado no duodeno.
Em diabéticos o GIP do duodeno está afetado, porem o PYY mantém
função normal, bem como o GLPI que impulsionam maior liberação de insulina.
Esta é a explicação que pacientes operados por bypasses terem seus níveis de
glicose reduzidos logo após a cirurgia, mesmo com pouca perda de peso.
Após os 45 dias de PO, segundo o tipo de cirurgia que foi realizado, cada
operado administrará sua perda de peso conforme lhe aprouver, ingerido maior
ou menor quantidade de água.
Doces, sucos naturais e bebidas alcoólicas são absorvidos mais
intensamente no duodeno e jejuno proximal, antes do Bypass. Ingerindo estes
produtos poderá dificultar a perda de peso.
Lembrar-se que as cirurgias Bypasses não foram desenvolvidas para
emagrecer indefinidamente, e sim para ter facilidade para emagrecer e
dificuldade para recuperar o peso em relação ao estado antes da cirurgia, desde
que tome água junto com os alimentos aliados a atividades físicas.
Todas as cirurgias para tratamento da obesidade não foram desenvolvidas
para emagrecer indefinidamente, mas são ferramentas, métodos, para auxiliar
na perda de peso e melhora de muitas comorbidades. Sempre deve ter
acompanhamento do médico cirurgião e sua equipe.

QUAIS AS PRINCIPAIS DIFERENÇAS ENTRE AS CIRURGIAS?

Para esclarecermos as diferenças entre as cirurgias temos que saber sua
classificação e onde cada uma atua para efetuar o emagrecimento, bem como
suas vantagens e desvantagens. As cirurgias classificam-se em: Disabsortivas
(as que não absorvem nada no intestino delgado), Restritivas (que restringem e
limitam a entrada do alimento no estômago ou no intestino delgado) e Mistas (as
que limitam a entrada do alimento em alguma parte do estômago ou intestino e
também não absorvem nada em alguma parte do intestino delgado).
As cirurgias mistas podem ser: mais disabsortivas e menos restritivas ou
menos restritivas e mais disabsortivas. Há também cirurgias mistas ampliadas
(as que além de restringir o alimento e não o absorver em alguma parte do
intestino delgado ainda ressecam outras partes dentro do abdômen). Estas são
mais agressivas e mutilantes.

QUE MÉTODOS SEM CIRURGIA EXISTEM PARA EMAGRECER ALÉM
DO TRATAMENTO CLÍNICO E DIETAS?

 

BALÃO INTRAGÁSTRICO 1980

O balão intragástrico (desenho da esquerda) é uma prótese esférica de
silicone. Possui uma superfície lisa e uma válvula por onde se insufla um líquido
de cor azulada (normalmente azul de metileno para que o paciente reconheça
nas fezes pela mudança da cor se o balão romper). É introduzido no estômago
por endoscopia. A sua presença no estômago causa uma sensação de
saciedade pela distensão da parede gástrica. Terá que ser substituído de 6 em
6 meses. O emagrecimento é discreto e volta a ganhar peso logo após a retirada.
É mais indicado para grandes obesos que necessitam perder pouco peso para
depois se submeter a uma cirurgia mais agressiva. O tratamento deve incluir o
acompanhamento de uma equipe multidisciplinar, com orientação nutricional,
psicológica e incentivo à prática de exercícios físicos aeróbicos, mudanças de
comportamentos e hábitos alimentares.
O tratamento pode variar de 6 meses até um ano com supervisão médica,
quando deverá ser retirado. O que irá determinar o tempo em cada paciente é a
curva de emagrecimento. Em 6 meses, a perda de peso estimada é de 15 a 25
quilos, nos casos com sucesso.
Obs.: Todas as cirurgias mistas e a cirurgia restritiva no intestino
delgado desencadeiam melhora da obesidade, diabetes tipo II e
dislipidemia e outras, quando são seguidas as orientações pós-operatória.

 

CIRURGIAS SOMENTE RESTRITIVAS (AS QUE RESTRINGEM A QUANTIDADE DE ALIMENTOS NO ESTÔMAGO, SEM INTERFERIR NO INTESTINO)

BANDA GÁSTRICA – 1990

Banda (faixa) gástrica (desenho da esquerda) consiste em um conjunto
de anel ou cinta é fixado próximo à junção esofagogástrica. É uma prótese de
silicone com um dispositivo inflável fixado sob a pele do abdómen que permite
deixa um maior ou menor aporte de alimentos da pequena bolsa na parte
superior do estômago para o estômago propriamente dito. Cria um reservatório
de IO a 20 ml aproximadamente no estômago, logo que termina o esófago. Teve
seu ápice na década passada, mas agora está em franca decadência. O
percentual de perda de peso é de 20% nos casos bem sucedidos. Não é
recomendada para compulsivos por doces, dependentes de drogas, álcool ou
cirróticos.
Segundo Dargent. J.. CYBrien, P.E., W.A. Brown, Belachew, M., M.
Legrand, as complicações mais comuns da banda gástrica são: Perfuração
gástrica, pneumonia, abcesso, fistula, erosões, infecção dos portais,
deslizamento, dilatação do pouch, perda de somente 20% do excesso de peso,
slippage (escorregamento da banda), falha na perda de peso, vómitos
persistentes, refluxo gastresofágico, megaesófago e erosão da banda.

CIRURGIA DE MASON -1980

É uma cirurgia que foi muito usada nos Estados Unidos (desenho da
esquerda) desde 1973. Consiste em somente grampear o estômago, criando um
pequeno pouch do estômago, pequena bolsa de 30 a 50 ml, sem isolá-lo do
restante do estômago. Ela apenas restringe a entrada do alimento no estômago.
Ainda é feita nos Estados Unidos. O Paciente tem fácil reganho de peso. Foi
muito usada no Brasil, mas caiu em desuso pelo grande número de pacientes
que tiveram reganho de peso pela fistulização gasto entérica.

GASTRECTOMIA VERTICAL OU SLEEVE GÁSTRICO - MICHEL GAGNER - 2002

A GV ou “gastric sleeve” (figura 1), cirurgia das mais efetuadas no mundo,
é procedimento restritivo que consiste na remoção da grande curvatura gástrica,
iniciando-se a partir de 4-6 cm do piloro até o ângulo esofagogástrico, e
fundamenta-se na antiga gastrectomia subtotal. Preconiza-se realizar a
gastrectomia vertical adelgaçando significativamente o estômago. Inicia-se a
desvascularização gástrica pela grande curvatura ao nível do antro, cerca de 3
a 4 cm do piloro, liberando-a até o fundo gástrico, com dissecção minuciosa do
ângulo esofagogástrico, vasos gástricos curtos e face posterior do fundo
gástrico. Terminada esta liberação é introduzida sonda de Fouchet, de 12 mm de
diâmetro externo, para moldar a curvatura gástrica e também delimitar o calibre
do estômago remanescente. Indicava-se no passado como primeiro tempo
cirúrgico para perda parcial de peso e, assim, facilitando-se o acesso para a
cirurgia definitiva em grandes obesos. Há recuperação do peso perdido em torno
de cinco anos, desde que não mantenha rigorosa orientação alimentar. Já há
algum tempo comprovou-se como sendo eficiente na perda de peso em longo
prazo, desde que com orientação nutricional adequada (ZILBERSTEIN et al.,
2011).

Gastrectomia Vertical não preenche as normas preconizadas pela cirurgia ideal, segundo Dr. Aniceto Baltasar C.V., Alcoy-Espanha. Ela não é 100% reversível em caso de complicações.

CIRURGIAS MENOS RESTRITIVAS E MAIS DISABSORTIVAS
RESTRITIVAS (RESTRINGINDO A QUANTIDADE DE ALIMENTO NO ESTÔMAGO) E DISABSORTIVAS (QUE LEVAM À MAIOR DISABSORÇÃO NO INTESTINO DELGADO).

Características:

- Reduzem a absorção pela derivação de grande parte do intestino delgado, com exclusão da maior parte do intestino delgado do trânsito alimentar;

- Deixam o estômago com capacidade menor que 150mI, extirpando o restante; mais indicadas para pacientes super obesos e diabetes tipo II.

TÉCNICA DE NICOLA SCOPINARO DERIVAÇÃO BILIOPANCREÁTICA – DÉCADA DE 80

Grande parte do estômago é retirada, 2/3 a 2/5 da parte inferior e média do estômago. É realizado um longo isolamento do intestino. O duodeno e a maior parte do jejuno e parte do íleo ficam isolados do trânsito principal, provocando assim uma baixa absorção de açúcares e gordura. Faz uma anastomose (união cirúrgica) de 250 cm da porção do íleo ao estômago. dos quais 200 cm são de alça alimentar (alça alimentar é o segmento do intestino que conduz o alimento do estômago até atingir a entrada da alça por onde flui a bile e as secreções do pâncreas, duodeno e parte do jejuno-Íleo isolados) e 50 cm de alça comum (alça comum é o segmento final do intestino delgado onde se unem os nutrientes vindos do estômago e as secreções da alça isolada). A maior parte do intestino delgado fica totalmente isolada do trânsito principal não dando passagem para os alimentos.

Essa técnica não preenche as normas preconizadas pela cirurgia ideal, segundo Dr. Aniceto Baltasar C.V., Alcoy-Espanha. Ela não é 100% reversível em caso de complicações.

TÉCNICA DE MARCEAU — HESS 1998 - DUODENAL SWITCH

Cirurgia preferida por Dr. Aniceto Baltasar C.V. em Alcoy-Espanha

A técnica de Marceau-Hess - Duodenal Switch- (desenho da esquerda) segue princípios que lembram a cirurgia de Scopinaro. com algumas diferenças: em vez de cortar o estômago transversal, corta longitudinalmente preservando o piloro (válvula na saída do estômago). Isola o duodeno, a maior parte do jejuno e parte do íleo. Deixa de alça alimentar simples, gastro-jejunal 1.50 m de íleo e 1.00 m de íleo terminal como alça alimentar comum.

Essa técnica não preenche as normas preconizadas pela cirurgia ideal, segundo Dr. Aniceto Baltasar C.V., Alcoy-Espanha. Ela não é 100% reversível em caso de complicações. 

TÉCNICA DE MARCEAU — HESS 1998 - DUODENAL SWITCH

CIRURGIAS COM TÉCNICAS MISTAS
AS CIRURGIAS MISTAS PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA ASSOCIAM RESTRIÇÃO E DISABSORÇÃO EM MAIOR OU MENOR GRAU DO INTESTINO, DEPENDENDO DA TÉCNICA EMPREGADA E DA EXTENSÃO DO INTESTINO DELGADO EXCLUÍDO DO TRÂNSITO ALIMENTAR. 

Obs.: Todas as cirurgias mistas e a cirurgia restritiva no intestino delgado desencadeiam melhora da obesidade, diabetes tipo II e dislipidemia e outras, quando são seguidas as orientações pós-operatória corretamente.

 

CIRURGIAS MAIS RESTRITIVAS (QUE RESTRINGEM A QUANTIDADE DE ALIMENTOS NO ESTÔMAGO) E MENOS DISABSORTIVAS (QUE TÊM MAIS AREA DE INTESTINO PARA ABSORVER OS ALIMENTOS).

CIRURGIA DE FOBI-CAPELLA - 1980

A cirurgia de Fobi-CapeIa (desenho da esquerda) é uma cirurgia muito
restritiva dos alimentos no estômago e pouco menos disabsortiva no intestino,
isolando todo o duodeno e boa parte do intestino delgado.
Restritiva porque restringe o estômago de 1500mI para 30 a 50ml (2 a
3,2% do seu tamanho), deixando-o equivalente ao tamanho de um copo de
cafezinho. Fica isolado sem função mais ou menos 97% do estômago.
É chamada by-pass gástrico, popularmente denominada cirurgia do
"grampo" e do "anel". Pode ser com ou sem anel de contensão em torno do
pequeno estômago. Pode ser feita com ou sem gastrostomia preventiva
(gastrostomia é um orifício feito do estômago à parede abdominal para
alimentação por tubos, em caso de complicação).
Emagrece porque não consegue ingerir mais do que 50mI de alimentos.
Se o fizer vomita. Alimento muito sólido provoca o engasgo. Muita dificuldade
para ingerir carnes e doces.
Necessita obrigatoriamente acompanhamento por psicólogos e médicos
nutrólogo. Psicólogo para priorizar a saúde e a beleza, relegando a segundo
plano o prazer de comer. Operados, sem acompanhamento com psicólogo,
correm o risco de depressão, alcoolismo e isolamento social por não
conseguirem comer normalmente como todos comem. Nutrólogo por vários
motivos: O estômago fica isolado e reduz a produção de ácido clorídrico e fator
intrínseco. O ácido clorídrico é indispensável para que a pepsina exerça sua
função digestiva em meio ácido, e também para a transformação e absorção de
ferro da forma férrica a ferrosa de mais fácil absorção e não ter anemia. A falta
de fator intrínseco produzido no estômago provoca anemia perniciosa porque o
fator intrínseco se combina com a vitamina B12 dos alimentos protegendo-a da
digestão e tomando-a disponível para absorção intestinal que se faz
principalmente no último metro do íleo terminal. O cálcio é absorvido
principalmente no duodeno, que na cirurgia de Fobi-CapeIIa também fica
isolado. O nutrólogo é indispensável para repor cálcio, ferro e vitamina 812.
A indicação para este tipo de tratamento é que a pessoa tenha IMC acima
de 40 kg/m2 ou superior a 35 kg/m2 com doenças associadas (hipertensão
arterial, diabetes, dislipidemias, apneia do sono, dentre outras) e a evolução da
obesidade tenha no mínimo 5 anos e com ausência de respostas aos
tratamentos convencionais para perda de peso realizados com profissionais
qualificados.
O candidato a este tratamento cirúrgico deve passar por uma avaliação
pré e pós-operatória feita por uma equipe multiprofissional. composta por
cirurgião, clínico, nutricionista, psicólogo dentre outros.
Algumas desvantagens: I- Diarreia se ingerir alimentos hipercalóricos; 2-
Síndrome de "dumping" (dor epigástrica, náuseas, vómitos, rubor e sintomas de
hipoglicemia) se ingerir doces, líquidos muito calóricos ou carboidratos simples.
Assim, a pessoa precisa ajustar sua alimentação para evitar passar mal
após as refeições. Deve sempre fazer acompanhamento junto com a equipe que
o operou. A perda média de peso é de 35 a 40% do peso inicial em longo prazo.
Contraindicação: Pessoas dependentes de álcool e drogas, portadores de
cirrose hepática, transtornos psiquiátricos graves.
Complicações pós-operatórias mais frequentes: Úlceras de boca
anastomótica. infecções pulmonares, estenoses, fistulas, infecção em incisão,
hemorragia gástrica, colelitíase, desnutrição e muitos casos ocorrem reganho de
peso.

Essa técnica não preenche as normas preconizadas pela cirurgia ideal, segundo Dr. Aniceto Baltasar C.V., Alcoy-Espanha. Ela não é 100% reversível em caso de complicações

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